شنبه , 10 آبان 1393
جدید
خانه » پزشکی- ورزشی » سکته مغزی و تمرینات ورزشی

سکته مغزی و تمرینات ورزشی

Print Friendly

مریم فخاری (کارشناس ارشد آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی)

مروری بر آسیب شناسی :

سکته مغزی هنگامی رخ می دهد که جریان خون یک ناحیه از مغز با مانع روبه رو شده ودر نتیجه عملکرد مغز برای حدود ۲۴ساعت و یا بیشتر از دست می رود ویا حتی منجر به مرگ می شود.

بیشترین عامل سکته (۸۷%) ایسکمیک ( کم خونی موضعی ) هستند که به دلیل وجود ترمبوز یا آمبولی بوجود آمده و فقط ۱۰% به دلیل پارگی یک رگ در مغز و خونریزی درون بافت مغزی و مایع مغزی – نخاعی است.

تا سن ۷۴ سالگی مردان ۱٫۲۵تا ۱٫۵ برابر بیشتر از زنان دچار سکته می شوند و بعد از این سن شیوع آن بین دو جنس یکسان است . عوامل خطر ساز قابل تغییر در سکته مغزی شامل فشار خون بالا ( اصلی ترین عامل ) کلسترول بالا، سیگار ( افزایش دو برابری خطر) ، دیابت، بیماری های قلبی- عروقی، انقباض نا منظم عروق ، سندروم های متابولیسمی، رژیم غذایی نامطلوب ، عدم فعالیت جسمی و الکل است. TIAبه سکته ناقص گفته می شود که همان علائم سکته اصلی رادارد ولی باعث آسیب طولانی مدت نمی شود.

ناتوانایی های جسمی ناشی از سکته :

  • فلج یا مشکلات کنترل حرکتی

فلج مشکل مشترک همه بیماران است . سمت مخالف قسمت آسیب دیده در مغز دچار فلج شده و ممکن است صورت، یک دست وپا و یا تمام یک سمت بدن را شامل شود.

آسیب دیدگی در قسمت پائین مغز یا مخچه منجر به مشکلات حرکتی شده که آتاکسی گفته می شود که موجب ناتوانی در پوسچر، راه رفتن و تعادل است.

  • اختلالات حسی مربوط به درد

این افراد ممکن است حس درد، گرما، وضعیت و حس لامسه را از دست بدهند.

  • مشکل در فهم و کاربرد زبان aphasia: تقریبا۴/۱ بیماران در توانایی های کلامی مشکل دارند در صحبت کردن، نوشتن، فهم گفتار و نوشتار دیگران.
  • مشکل در فکر کردن و مشکل حافظه : حافظه کوتاه مدت و دامنه توجه کاهش پیدا می کند.
  • اختلالات احساسی : ترس، اضطراب، پریشانی، عصبانیت، ناراحتی، غم واندوه، به دلیل کاهش توانایی جسمی و روحی بوجود می آید.

تاثیر بروی پاسخ به تمرین :

به طور کلی ظرفیت عملکردی افرادی که دچار TBIیا سکته شده اند پایین است .پس از سکته اکسیژن مصرفی زیر بیشینه افزایش و حداکثر اکسیژن مصرفی کاهش پیدا می کند VO2peak

 آن ها تقریبا نصف افراد هم سنشان است.

بعد از TBI ظرفیت هوازی عموما ۶۷% تا۷۴% پایین تراز سطح قابل پیش بینی بر اساس قد وسن است.واکنش قلبی و عملکرد ورزشی ناقص در این افراد ممکن است به دلیل عدم عملکرد حرکتی به دنبال ضربه ی مغزی باشد . فقط ۲۰تا۳۴% از این افراد می توانند به ۸۵% حداکثر ضربان قلب متناسب خود برسند . به دلیل ارتباط ناتوانی های جسمی، بیماران TBI ضربان قلب زیر بیشینه بالاتری در ازمون دوچرخه ثابت در مقایسه با گروه کنترل هم سن خودشان دارند.

حتی با حداقل یا بدون هیچ ناتوانی جسمی واکنش به ورزش و تمرین به طور معنی داری کم اثر است که به وسیله شاخص های VE/Vo2 زیر بیشینه، نبض اکسیژن، حداکثر ضربان قلب، Vo2 و VE تعیین می شود.

در افرادی که ازضربه مغزی یا سکته جان سالم به در می برند مشکلات عملکردی نظیر سخت نفس کشیدن همراه با تقلا، خستگی سریعتر به میزان ۲٫۵برابر، کاهش کارایی در فعالیت های حرکتی و فعالیت های روزانه دیده می شود. آن ها به روش زندگی  نشسته روی می آورند ودر نتیجه به مشکلات ثانویه دیگری دچار می شوند.

خستگی و کاهش استقامت نتایج عملی معنی داری دارند مثل پتانسیل کاهش بازدهی شغلی.

تاثیرتمرینات ورزشی:

سکته دوباره و بیماری عروق کرونری (CAD) منجر به مرگ می شود. اما اخیرا تحقیقات ثابت کرده است که ورزش به تنهایی تا حدود ۲۰%‌‌ِ یا بیشتر می تواند باعث کاهش مرگ و میر شود.

بعد از سکته  تمرینات با دوچرخه پایی به میزان۶۰% Vo2peak را بهبود بخشیده و تمرین با تردمیل حداکثر مصرف اکسیژن ، واکنش به فشار کار، فشار خون، ضربان قلب استراحت و سطح کلسترول را نیز بهبود بخشیده است. تمرین پس از سکته با افزایش سرعت راه رفتن کاهش کمکی گردش و بهبود عملکرد حرکتی رابطه دارد.

تمرینات ورزشی خاص موجب کاهش فواید تمرین می شوند مثلا تمرینات هوازی، راه رفتن و آمادگی بدنی را بهبود می بخشد اما در بهبود فعالیت های روزانه ی زندگی تاثیر ندارد . انجمن قلب آمریکا تمرینات کششی ، انعطاف ، تعادل و هماهنگی را ۲یا۳ بار در هفته پیشنهاد می کند. بعد از سکته، ضعف عضلانی به وجود می آید که تمرینات مقاومتی سبک ۲یا۳ روز در هفته موثر است. پس از سکته تمرینات مقاومتی به بهبود در انجام فعالیت های روزانه و افزایش سرعت و مسافت  راه رفتن بستگی دارد. نظارت لازم باید انجام شود تا ازبیش تمرینی جلوگیری شود، بیش تمرینی در یک تحقیق که تمرین راه رفتن وقدرتی را مورد مطالعه قرارداده است به عنوان یک عامل آسیب رسان شناخته شده است. در حالی که اکثر بیماران ضربه ی مغزی جوان هستند ظرفیت جسمانی و استقامتی آن ها به شدت با آسیب به چند سیستم کاهش یافته است. ورزش به طور معنی داری Vo2peak ، استقامت و قدرت عضلانی را در این بیماران به خاطر افزایش استقلال، تحرک کار آمدترو بهبود فعالیت های شغلی افزایش می دهد. به علاوه افرادی که بعد از ضربه مغزی ورزش کردند عموما افسردگی و علائم cognitive کمتری را گزارش کرده اند.

پیشنهاداتی برای آزمون های ورزشی:

به دلیل این که بسیاری از بیماران در معرض خطر بیماری های قلبی- عروقی قرار دارند آزمون های ورزشی آنها باید تحت نظارت یک پزشک باشد و با یک ECG 12 دریچه ای بررسی شوند. حدنهایی آزمون ورزشی برای این بیماران همان مقداری است که برای بیمارانی با ریسک بالا و کسانی که مبتلا و یا مشکوک به CAD هستند در نظر گرفته می شوند. آزمون های ورزشی در افرادی که به مشکلات عصبی دچار شده اند سخت تر از افراد سالم است. به همین دلیل دستورالعمل انجام تست های خاص باید با تاکید(احتیاط) بیشتر پیش از اجرای یک آزمون ورزشی روی یک فرد با مشکل عصبی باشد. حالت آزمون بستگی به شدت ناتوانی جسمی دارد.

دوچرخه ثابت پایی :

اگر تعادل نشستن روی صندلی دوچرخه حفظ شود از یک دوچرخه پایی استاندارد می توان استفاده کرد. روش صعودی با افزایش بار کار از ۵ تا ۱۰ یا ۲۰w/min می توان استفاده کرد.

دوچرخه های نیمه خوابیده در مواردی که تعادل وجود ندارد بکار می رود با تغییر روش های ارزیابی Vo2peak کاهش میزان کار انجام شده روی دستگاه های نیمه خوابیده اصلاح می شود. روش آزمون باید بر اساس میزان قدرت مشخص شود. سرعت پدا ل rpm 50 و یک شروع با توان خروجی w20 باw 20 افزایش در هر مرحله پیشنهاد می شود.

ترد میل :

افرادی که حداقل مشکل حرکتی ، تعادل ایستا کافی و تحرک مستقل را دارند آزمون تردمیل با پروتکل بالک مناسب است . تردمیل باید قابلیت شروع سرعت از صفر را داشته باشد تا از تغییرات ناگهانی سرعت اجتناب شده و مانع از افتادن شود.

افرادی که ضعیف یا بدون تحرک هستند وتعادل ندارند روی تردمیل در خطر هستند . آزمون تردمیل می تواند با استفاده از سیستم های کنترلی برای جلوگیری از افتادن یا برای حفا ظت از قسمتی از بدن استفاده شود. سرعت تردمیل تا جایی که برای آن ها مناسب باشد باید کاهش پیدا کند.

هزینه انرژی در یک میزان کار خا ص ۵۵ % تا ۶۴ % بیشتر از فردی است که سکته نکرده است. پروتکل  تمرینی با افزایش تدریجی شدت تمرین مثل نیوتن – بالک یا بالک اصلاح شده، باید با افزایش ۰٫۵ تا ۲Mets درهر۳دقیقه بکار رود.

ترکیب دوچرخه کارسنج دست وپا :

اگر ضعف عضلانی یا اسپاسم عضلات اندام متاثر از سکته با پدال زدن در تست دوچرخه کارسنج پا  تداخل ایجاد کند و استفاده از پای سالم در دست یابی به میزان کار مناسب برای تاثیر روی قلب غیر ممکن است ترکیب دوچرخه دست- پا مفید است. آزمون دهندگان میتوانند فقط از اندام های سالم ویا در حالت کمک به اندام های ناسالم در صورتی که ضعف یا اسپاسم اندام ناسالم مداخله ایجاد نکند انجام دهند. روش تناوبی برای پیشگیری از خستگی عضلات دست ها پیشنهاد می شود.

پله:

پله ساز مکانیکی یا پله کوهنوردی وسیله دیگری برای تست ورزش هستند.

پروتکل پیشنهادی با ۲۵ پله در دقیقه شروع شده و با افزایش ۷ پله در هر دقیقه ادامه پیدا می کند. برای تنظیم جای پا ممکن است به کمک نیاز باشد. روش دیگر ترکیب تمرین دست و پا در پله ساز نشسته به عمل متقابل بازوی اهرم است. بعضی از مدل ها یک صندلی با تکیه گاه کمربند برای حفاظت اضافی از تنه دارد. بعضی از صندلی ها گردان هستند و در مقابل برای پرونیت بودن وضعیت ساعد در بیشتر کارسنج ها یک گیره برای نگه داری ساعد در وضعیت پرون و سوپاین دارند. این و.ضعیت طبیعی برای بیمار راحت تر است چون دامنه حرکتی را محدود می کند و به حفظ وضعیت راست تنه کمک می کند. در نهایت به جای پدال ترمز قدیمی، صفحه پا تمام کف پا را با افزایش لبه خارجی و پشتی حفاظت می کند و بند رکاب جای پا را حفظ می کند.

اصلاح تجهیزا ت ورزشی:

تجهیزات ورزشی ممکن است برای حل مشکلات حرکتی بیماران تنظیم شوند. یک پشتی وسیع می تواند به یک کارسنج ایستاده اضافه شود تا مشکل تعادل را اصلاح کند. کمربند صندلی و سینه استحکام تنه را افزایش می دهد. یک بند یا دستکش یا باند ACE برای محکم کردن دست یا پا روی پدا ل کار سنج بکار می رود. بسیاری از محصولات دیگر به طور تجاری در دسترس هست تا متناسب با نیازهای خاص بیمار استفاده شود اگر از بند استفاده کنیم باید بیمار را تحت کنترل و نظارت دقیق قرار دهیم زیرا اگر به طور ناگهانی سقوط کرد نمی تواند دست و پایش را حرکت بدهد و مانع از افتادنش شود. بالاخره یک چارپایه برای بالا رفتن و پایین آمدن نیاز است بیمار باید باپای سالم روی چارپایه پا بگذارد وبا پای ناسالم پایین بیاید.

آزمون قدرت عضلانی:

قدرت عضلانی با استفاده از دینامومترهای کامپیوتری اندازه گیری می شود(سایبکس، بایودکس،…) یک دینامومتر دستی برای اندازه گیری مقدار مقاومتی ، در هنگام حفظ وضعیت آزمون بکار میرود. پایایی اندازه گیری قدرت ممکن است با عدم توانایی برای مجزا کردن حرکات مفصل تحت تاثیر قرار بگیرد.

آزمون انعطاف:

انعطاف به طور خاص مهمترین جزء آمادگی جسمانی است که باید هم بعد ازCVA وهم بعد از ضربه مغزی تست شود. اخیرا ثابت شده که ۸۰% سکته ای ها در دهه ۶۰ ،۷۰،۸۰ زندگی وقتی که التهاب مفصل(آرتریت) در بین آنها شایع است قرار دارند. به دنبال ضربه مغزی احتمالا دامنه حرکتی به دلیل ضربه به مفاصل که ممکن است همراه با ضربه مغزی وارد شده باشد، ویا به دلیل کاهش تحرک در طول مراحل حاد دوره بهبودی و احتمال افزایش استخوان سازی وجود داشته باشد محدود می شود. سکته مغزی می تواند باعث ضعف یا اسپاسم عضلانی شده که هر دو دامنه حرکت مفصل را کاهش می دهد. برای اندازه گیری دامنه حرکتی از یک گونیا متر دستی می توان استفاده کرد.

آزمون استقامت :

استقامت می تواند با ۶یا ۱۲ دقیقه راه رفتن اندازه گیری شود.

آزمون های عصبی – عضلانی:

آزمون های عصبی – عضلانی شامل تحلیل راه رفتن ، شاخص تعادل برگ ، انعطاف فانکشنال ( عملکردی)،ابزار ارزیابی تینتی و شاخص نجات یا فتگان NIH، میباشد.

در زیر مواردی که باید برای تست های ورزشی به طور خاص در نظر گرفت، آمده است:

  • بسیاری از بیماران که مبتلا به CVA هستند تحت درمان فشار خون وبیماری های قلبی – عروقی قرار دارند.
  • بیمارانی که انقباض اضافی عضلانی دارند ممکن است  از داروهای کاهش دهنده تن عضلانی استفاده می کنند.
  • آرتریت در بیمارانCVA شایع است.
  • کنترل حرکتی کاهش یافته یک اندام شاید ضروری است از دست یا پای سالم برای دوچرخه کارسنج استفاده کنید.
  • یک وسیله ورزشی ممکن است  نیاز باشد که تغییراتی داده شود مثلا از بند برای بستن دست ها و پاها استفاده کنید.
  • بیماران CVA ممکن است در خطر بیماری ها قلبی – عروقی نیز باشند، ارزیابی دقیقECG بسیار ضروری است.
  • ممکن است حس آنها ضعیف شده باشد. بنابراین مراقبت ویژه برای پیشگیری ازآسیب ضروری است.
  •  بیمارانCVA ممکن است به بیماری عروق محیطی هم مبتلا باشند که توانایی آن ها را در حرکت و جنبش کاهش می دهد.

توصیه هایی برای برنامه تمرین:

انجمن قلب آمریکا تمرینات استقامتی را برای افراد با آسیب مغزی پیشنهاد و اسنادی را ذکر می کند که منفعت فیزیولوژیکی، روانشناسی و عملکردی آن را نشان می دهد. گرچه هردو جمعیت سکته مغزی و ضربه مغزی شرایط یکسانی دارند بعضی از تمرینات که در نظرگرفته می شود برای هر گروه  متفاوت است. اکثریت سکته کرده ها پیر هستند و مشکلات حرکتی دیگری نظیر، استئوآرتریت و بیماری های قلبی – عروقی که علاوه بر سکته، فعالیت را بیش از پیش محدود می کند دارند. کارشناسان یک روش تمرین ورزشی ۳ سطحی ماهانه و سالانه بعد از شروع بیماری پیشنهاد می کنند. سریعا بعد از سکته هدف از تمرین بازگشت به عملکرد است. هدف مرحله دوم کاهش خطر سکته های بعدی و بیماری قلبی – عروقی با تاثیر گذاشتن روی غلظت گلوکز، کاهش وزن، فشار خون و کنترل سطح کلسترل خون است. هدف مرحله سوم بهبود آمادگی هوازی و کاهش خطر سکته با ۲۰تا۶۰ دقیقه تمرین ۳تا ۷ روز در هفته است. مدت تمرین می تواند به۱۰ دقیقه اینتروال تقسیم شود.

تمرینات هوازی :

یک برنامه هوازی مناسب چندین ریسک فاکتور مرتبط با شاخص های سکته را با کاهش فشار خون، افزایش تنظیم گلوکز، بهبود کلسترول خون و کاهش چربی بدن تغییر می دهد.روش تمرین به توانایی فردی بستگی دارد اما روش های مختلفی که برای آزمون های ورزشی شرح داده شده می تواند برای برنامه های تمرینی استفاده شود.

بعلاوه اگر امنیت کافی برای بیمار فراهم شود تمرینات استقامتی در یک استخر توانبخشی یا مناسب می تواند انجام شود. قانون بویانسی کمک می کند تا عضو حرکت کند و راه رفتن که ممکن است در خشکی مشکل باشد ساده شود. برای کسانی که بیماری قلبی- عروقی دارند مراقب تغییرات نبض، فشار خون و حالت بیمار در واکنش به تغییرات عمق غوطه وری باشید.

به طور کلی عملکرد قلب با افزایش حجم ضربه ای ویا برون ده قلبی در حالی که ضربان قلب براثر غوطه وری در آب یا کم شده و یا ثابت شده است بهتر  می شود.  اگرچه کسانی که مشکلات تنفسی دارند به خاطر افزایش فشار خارجی و مقاومت در مقابل عمل دم ویا افرادی که بی نظمی در کار بطن چپ دارند در نتیجه  افزایش فشار در مقابل پرشدن بطن چپ مشکلاتی خواهند داشت.بعلاوه تحمل غوطه وری موجب تغییر سطح هورمون و ادرار زیاد می شود. تناوت پیشنهادی ۳تا۵ روزدر هفته است.شدت تمرین و طول آن بستگی به سطح آمادگی جسمانی اولیه فرد دارد.در اشخاص بسیار غیر آماده شدت تمرین ممکن نیاز باشد تا در شروع معادل ۴۰ تا ۵۰%‌ّ vo2max باشد. در  شروع تمرینات متناوب ممکن است نیاز باشد تا اینکه بیمار بتواند تمرینات هماهنگ برای ۱۲ دقیقه  مداوم انجام دهد.هدف باید حداقل ۲۰ دقیقه فعالیت هوازی در روز باشد. وقتی شدت افزایش پیدا می کند طول زمان باید به تدریج زیاد شودتا فرد بتواند یک جلسه تمرین معادل با هزینه انرژی ۳۰۰kca کامل کند. وضیت قلبی – عروقی با کمک پیش آزمون در حال کار،۱ دقیقه ضربان قلب بازگشت به حالت اولیه باید اندازه گیری شود.

تمرینات قدرتی:

ثابت شده است که تمرینات مقاومتی برای ضربه مغزی وسکته بی خطرو موثر است. تمرینات مقاومتی  ۳بار در هفته باید انجام شود تا هرگونه ضعف عضلانی را که در هنگام ارزیابی آمادگی جسمانب مشخص شده برطرف شود. افراد با مشکلات عصب با اصلاح وضعیت بدنی اولیه و بازگشت سریع قدرت برای پیکار با عدم تعادل مشکل خواهند داشت.بنابراین بعضی ازوضعیت ها که عموما برای تمرینات با وزنه گرفته می شود باید اصلاح شود. برای مثال، تمرین قدرتی برای دست ها با دمبل در حالت اگر بیمار روی صندلی بنشیند وبا یک کمربند محکم حمایت شود  یا روی یک دستگاه که وزنه ها را حمایت می کند  انجام شود ایمن تراست هرتکرار باید به آهستگی بدون حبس نفس انجام شود.

تمرینات انعطاف پذیری :

روشهای متفاوتی می تواند به طور روزانه برای بهبودی انعطاف مفاصل،عضلات،بافتهای نرم، بعد از سکته وضربه مغزی انجام شود.صرف نظراز روش انجام،کشش یا وضعیت طولانی بدون سریع طول عضلات خطرناک است. حرکات بالستیک خطر آسیب به بافت را افزایش می دهد. انقباض عضلانی همراه با ریلکسیشن در صورتی که بیمار بتواند بفهمد دستورالعمل هارا درست اجرا کند می تواند بکار رود. کشش غیر فعال طولانی مدت با بریس یا اسپیلینت در طول شب می تواند حاصل شود.

محیط تمرین :

بعد از ضربه مغزی وقتی که مناسب ترین محیط را برای تمرین انتخاب می کنید یک نفر باید فاکتورهای رفتاری را در نظر بگیرد (مثل بدون فکر کردن،تمایل به بروز خشم،عدم تصمیم گیری،عدم درک جهت ها).یک فردی که به عدم تصمیم گیری مبتلاست باید تحت مراقبت شدید باشد ،در حالی که فردی خشمش را بیرون می ریزد در کار های گروهی موفق نیست.یک فردی که به راحتی آشفته می شود یا ناامید می شود یا به شدت حواسش پرت می شود باید برنامه ریزی کرد تا در یک زمان آرام یا دریک محیط کمتر آشفته تمرین کند.بیماری که ابتکار ندارد ممکن است در کار گروه موفق تر باشد.

ملاحظات عمومی تمرین :

افسردگی و بی علاقگی در پی سکته وضربه مغزی رایج است و با اضافه کردن یک برنامه تمرینی طولانی مدت تداخل پیدا می کند.پس از سکته مغزی نقصان ادراک مثل از دست رفتن حافظه و کندی فرآیندها به همان اندازه بیماری های رفتاری شامل عمل بدون فکر(impulsive)،آشفتگی و labiality ممکن است  .  با توانایی دنبال کردن دستورالعمل های آزمون و تمرین تداخل پیدا کند.

درگیری لوب پیشانی می تواند در نتیجه نبود،ابتکار،بی انگیزگی،ناامیدی. بازدارندگی ونقص در عملکرد cognitiv بالاتر باشد آسیب به لوب گیجگاهی ممکن است موجب ممانعت از یادگیری جدید، حافظه ناقص ودر نتیجه طغیان خشونت باشد.درگیری نواحی پیوسته قشر مغزی باعث مشکلاتی نظیر تصور صحنه های بیرونی بی ربط با داده های ورودی از محیط اطراف و تمرکز روی نقاط  مهم . وجود عدم توانایی در تکلم،آشفتگی ذهنی،یاapavaxia (یا ترکیبی از اینها) با توانایی مهم و دنبال کردن دستورالعمل های آزمون ورزشی یا جلسات تمرینی تداخل ایجاد می کند. این ناتوانایی ها با تکرار تمرینات cognitive، کنترل رفتار و دارو بر طرف می شود. نظارت دقیق، روش های متفاوت و تغییر محیط تا ورزش در یک زمان و مکان آرام مورد نیاز بیماران ضربه مغزی اجرا شود. در افراد مبتلابه سکته و ضربه مغزی به ضعف، عدم انعطاف و عدم تعادل مانع از ورزش و تحرک عملکردی می شود. آسیب های ارتوپدیک و عدم تحرک به طور معنی داری انعطاف را کاهش می دهد.افزایش تنش وclonus،rom عملکردی و تعادل، وضعیت عضو را تحت تاثیر قرار می دهد. حملات ناگهانی بعداز ضربه مغزی شایع است. اگر عدم توانایی ها بر طرف نشود در مورد وضعیت ایمنی نگرانی وجود دارد و موقیت تمرین در تجهیزات باید اصلاح شود ضعف، عدم انعطاف، یا کاهش حس ممکن است مانع از تحرک مستقلانه یا ورزش در حالت ایستاده را شود. دستگاه تمرینات با وزنه کمکی harness علی رغم ضعف و نبود انعطا ف اجازه ورزش در حالت ایستاده را می دهد. خانواده یا جامعه و حمایت های اجتماعی ناکار آمد و ناکافی شرکت در برنامه های ورزشی را محدود می کند. بطور مثال شامل عدم دسترسی به حمل ونقل عمومی، حمایت های ناکافی و امکانات ورزشی.

این مطلب را به اشتراک بگذارید:
balatarin cloob Donbaler viwio Donbaleh Twitter Facebook Google Buzz Google Bookmarks Digg yahoo Technorati delicious

9 نظر

  1. بسیار عالی!

  2. سارا سادات سید موسوی

    بسیار مطالب اموزنده و کاربردی می باشد در عین حال ساده روان و به درد بخور.با تشکر

  3. dar morede afradi ke bar asare sakteye maghzi dochare asib didegiye maghzi shodehand va zaban parishi daran che rahkari tosiye mishavad?yani rahe hale pezeshki baraye zaban parishiye in afrda vojud darad?

    • مهدی رستمی

      سلام
      پاسخ به سئوال شما در حیطه تخصص من نیست. بهتر است در سایت ها یا تالار گفتگوی پزشکی مطرح کنید.

      موفق باشید

  4. رضا سعادتی

    باسلام و درود من به دنبال تمرینات ورزشی بغد از سکته مغزی بودم وبسیار ازاین نوشته ها استفاده کردم متشکرم

  5. حميدرضاساماني

    سلام وسپاس بسیار اموزنده بود فقط لطف کنید کلمات ولغات اصطلاحی را(انگلیسی) ترجمه کنید ومعادل ساده برای افراد غیر متخصص بیان بفرمایید .با تشکر فراوان

  6. با سلام
    مطالب شما را میخوام تو پایان نامم بنویسم
    ممنون میشم منابع این مطالب رو واسم ایمیل بزنین

    • با سلام.
      متاسفانه نویسنده مطلب منابع را ذکر نکرده است.
      بهتر است برای پایان نانتان از منابع دست اول استفاده کنید.
      موفق باشید.

جوابی بنویسید

ایمیل شما نشر نخواهد شدخانه های ضروری نشانه گذاری شده است. *

*

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>